CUESTIONARIO MÉDICO

El propósito de este cuestionario es suministrar información del estado de salud al empleador, con el fin de identificar condiciones de salud y su posible relación con las labores que se propone desempeñar, la información que aquí consigne tendrá manejo confidencial y su uso exclusivamente con propósitos de salud y prevención. El manejo se hace acorde con la resolución 2348 de 2007 ministerio de salud y protección social.

CONSENTIMIENTO HABEAS DATA

MEDISHI   MEDICINA  SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL SAS, identificada con NIT 800025199-7  y domicilio principal en la ciudad de Bogotá, debidamente autorizada por la Secretaria de Salud, para funcionar y prestar los servicios en salud, Es responsable del tratamiento de los datos personales sensibles de sus clientes, pacientes, prestadores, proveedores y colaboradores, sobre los cuales decida de forma directa y autónoma.
Yo ( como dice en la parte superior del formato), identificado con Cédula de Ciudadanía No. (Referida en la parte superior del formato) Y conforme a la ley 1581 de 2012 y demás Decretos reglamentarios, autorizo a MEDISHI MEDICINA SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL SAS, para el tratamiento y manejo de mis datos personales sensibles el cual consiste  en recolectar, almacenar, depurar, usar, analizar, circular, actualizar y cruzar información propia, con el fin de facilitar la prestación de servicios en salud, Además de mis nombres, apellidos y documento de identidad, los datos personales sensibles que se someten a tratamiento como la dirección, número de teléfono y correo electrónico. Declaro que soy responsable de la veracidad de los datos suministrados. Así mismo autorizo a MEDISHI  MEDICINA  SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL SAS a efectuar sus procedimientos de notificación y comunicación a la dirección de correspondencia y/o correo electrónico antes mencionados. Declaro que he sido informado de los derechos que me asisten como titular y de la identificación, dirección y teléfono del responsable del tratamiento de mis datos de conformidad con la Ley 1581 de 2012 y su Decretos reglamentarios.

CONSETIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE Y/O TRABAJADOR

La Constitución Política de Colombia de 1991, Título II, “De los Derechos, las Garantías y los Deberes”, artículos 15,18 y 20 hacen referencia a la intimidad, a la autonomía de las personas y a recibir información veraz e imparcial. Dentro de las normas éticas exigidas al profesional médico en Colombia por la Ley 23 de 1981 se encuentra el deber de informar adecuada y oportunamente a todos sus pacientes los riesgos que puedan derivarse del tratamiento que le será practicado, solicitando su consentimiento anticipadamente.

Artículo 15: “El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos, y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente” El Ministerio de Salud a través del Decreto 3380 de 1981, reglamentario de la Ley 23 de 1981, define excepciones para la obtención del consentimiento informado y es así como en el artículo 11 se registra: “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes allegados se lo impidan.
Toda persona, aunque esté enferma, debe continuar siendo considerada en principio libre y competente para decidir sobre su integridad y sobre su futuro y, por lo tanto, debe poder intervenir en las decisiones clínicas que le implican; esto determina el poder aceptar o denegar lo que se le propone después de que se le ha brindado la información suficiente para ello

La ley 911 de octubre 5 de 2004 “Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de Enfermería en Colombia; se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones” establece en el artículo 6º: “El profesional de enfermería deberá informar y solicitar el consentimiento a la persona, a la familia, o a los grupos comunitarios, previa realización de las intervenciones de cuidado de enfermería, con el objeto que conozcan su conveniencia y posibles efectos no deseados, a fin que puedan manifestar su aceptación o su oposición a ellas. De igual manera, deberá proceder cuando ellos sean sujetos de prácticas de docencia o de investigación de enfermería”
Autorizo a los Profesionales de la IPS MEDISHI SAS. Medicina Seguridad e Higiene Industrial,  a realizarme los exámenes médicos,  paraclínicos, laboratorios y/o vacunación de acuerdo a la solicitud de la Empresa Cliente y  registrados en este documento. Se me ha explicado la naturaleza y propósito de este examen médico, paraclínicos, laboratorios y /o vacunación. He comprendido y he tenido la oportunidad de analizar el propósito, los beneficios, la interpretación, las limitaciones y los riesgos de los procedimientos a través de la asesoría brindada antes de la respectiva toma de los procedimientos. Entiendo que la realización de estos procedimientos es voluntaria y que tuve la oportunidad de retirar mi consentimiento en cualquier momento antes que se realizaran estos exámenes. Fui informado(a) acerca de la confidencialidad de los datos y resultados aquí registrados y la protección que se le dará a este documento. Las respuestas dadas por mí, están completas y son verídicas. Autorizo a la IPS MEDISHI SAS, Medicina Seguridad e Higiene Industrial, para que suministre a las personas o entidades contempladas en la legislación vigente la información registrada en este documento, para el buen cumplimiento del Programa de Seguridad y Salud en  el Trabajo e Higiene Industrial y para las situaciones contempladas en la misma legislación. Finalmente, manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior antes de mi firma y me encuentro en capacidad de expresar mi consentimiento.

Declaro que he leído y entendido cada una de las preguntas y que las respuestas se ajustan a la verdad, autorizo a MEDISHI SAS., él envió y uso de la presente información acorde con la normatividad vigente.

Nota: No corresponde al médico ocupacional definir a quien se contrata, la decisión de contratación es directamente de la EMPRESA.